Pechhulp voor doven en slechthorenden

Contactgegevens

Aanspreekvorm

Voornaam *

Achternaam *

E-mail *

E-mail nogmaals invoeren *

Voorkeurstaal *

Gegevens eigenaar

Bedrijf/organisatie *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Voertuiggegevens

Chassisnummer *

Kenteken *

Locatie pechgeval *

Informatie over de schade

Schade omschrijving *

Informatie servicekaart

Kaartnummer

Geldigheidsdatum

Aanvullende informatie

Ik ga ermee akkoord dat Daimler Buses Nederland B.V. mijn persoonlijke gegevens uitsluitend bewaart en gebruikt om mijn vraag te beantwoorden. *

* De gemarkeerde velden zijn verplicht.