Assistanshjälp för döva och hörselskadade

Assistanshjälp för döva och hörselskadade

kontaktdata

tilltal

förnamn *

efternamn *

e-mail *

upprepa e-mail *

språkval *

användardata

företag *

gatuadress *

postnummer *

ort *

fordonsdata

fordonets ID-nr *

registreringssnummer *

platsen för haveriet *

information om skadan

beskrivning av skadan *

information om Servicekort

kortnummer

giltighetsdatum

ytterligare uppgifter

Jag ger mitt medgivande till att de personliga data som jag har angett i samband med denna förfrågan lagras och används av Daimler Buses Sverige AB. *

fält markerad med * måste fyllas i.